Операции по замене суставов произвели революцию в лечении артрита и позволили поколению пожилых людей оставаться активными в течение десятилетий дольше, чем их предки. Костный цемент, который используется для фиксации имплантатов для замены суставов на кости, делает возможными многие из этих операций, позволяя хирургам переносить вес тела и служебные нагрузки от протеза к кости и увеличивать несущую способность сустава.
В постоянных усилиях по предотвращению постхирургических инфекций был разработан костный цемент с антибиотиками, позволяющий имплантировать борющиеся с инфекцией лекарства во время операции. Исследователи нашли разные результаты со стандартными и загруженными антибиотиками костными цементами, но существуют некоторые противоречия относительно их использования и эффективности. Для многих врачей нет простого ответа на вопрос «С антибиотиками или без?».
Процедура определяет выбор цемента
Morrison
Например, в Нэшвилле, штат Теннесси, в Южном институте замещения суставов (SJRI), хирург-ортопед Крейг Моррисон, доктор медицины, часто использует костный цемент, но он использует как антибиотик-нагруженный, так и стандартный, в зависимости от пациента и операции.
«Я цементирую 100% замен коленного сустава и около 2% перелома бедра», — говорит он. «Для первичной замены колена я редко использую антибиотики в костном цементе».
Моррисон избегает использования загруженного антибиотиками костного цемента с большинством замен коленного сустава, потому что он не верит, что исследование оправдывает дополнительные затраты. «Большинство недавних крупных исследований, посвященных ретроспективному анализу исторических данных, не показывают различий в уровнях заражения при использовании антибиотиков в цементе», — говорит он.
В статье в журнале Arthroplasty, опубликованной в августе 2014 года, не было выявлено различий в частоте инфекций при более чем 3000 заменах коленного сустава в разные моменты времени вплоть до одного года после операции. Кроме того, большой Национальный регистр полной замены суставов Kaiser Permanente показал аналогичные результаты в более чем 20 000 замен коленного сустава.
Хотя исследование не гарантирует использование антибиотического цемента для всех операций по замене коленного сустава, Моррисон может использовать его при определенных обстоятельствах. «Несмотря на то, несколько спорно, это может быть разумно выбрать использовать цемент антибиотик только у больных с высоким риском инфицирования, как воспалительного артрита, патологическое ожирение или диабет-вероятно меньшинство пациентов в большинстве практик,» говорит он. «Кроме того, я использую предварительно смешанный костный цемент с антибиотиком для замены ревизии коленного сустава».
В то время как он редко использует нагруженный антибиотиками цемент с заменой коленного сустава, Моррисон обычно использует антибиотики в костном цементе для операций по замене тазобедренного сустава. «Норвежский регистр артропластики показал более низкую частоту ревизий в отношении инфекции и ослабления асептического ствола у пациентов с тотальной артропластикой тазобедренного сустава, которые получали антибиотик-цемент для кости», — говорит он.
Взвешивание за и против
Преимущество загруженного антибиотиками костного цемента заключается в его способности бороться с инфекцией. В SJRI продукт используется чаще всего для лечения инфекции, особенно когда у пациента, перенесшего замену сустава, развилась инфекция, и необходимо провести ревизионную операцию. Например, когда Моррисон выполняет резекционную артропластику для инфекции бедра или колена, он вставляет временную шарнирную прокладку до второй стадии ревизии. Он добавляет 3 грамма антибиотика ванкомицина и 2,4 грамма антибиотика тобрамицина на каждые 40 граммов обычного цемента. В среднем Моррисон использует три упаковки цемента в этих случаях.
Один из аргументов против использования загруженного антибиотиками костного цемента заключается в том, что такая практика потенциально может создать устойчивость к антибиотикам. Но, основываясь на исследованиях, опубликованных в журнале Arthroplasty, Моррисон говорит, что устойчивость к антибиотикам в результате применения цемента с антибиотиками, по-видимому, не является проблемой. Вместо этого основной проблемой является стоимость. Предварительно смешанный костный цемент с антибиотиками добавляет около 300 долл. США на каждый случай, «и трудно обосновать эту стоимость, основываясь на литературе, посвященной замене коленного сустава», — говорит он.
Несмотря на то, что существует место для загруженного антибиотиками костного цемента, постоянное давление на цены заставляет некоторые учреждения и врачей более внимательно изучать каждый случай, прежде чем использовать его. «По мере того, как хирурги все больше вовлекаются в меры по снижению затрат посредством комплексных программ и согласованных стимулов с больницами, я считаю, что рутинное использование наполненного антибиотиками цемента снизится», — говорит Моррисон.
Традиционно HealthTrust заключил контракт с единственным поставщиком костного цемента. Тем не менее, больницы-члены продолжали использовать множество различных поставщиков. Врач клиники группы HealthTrust Physician Services недавно разработал обзор клинических данных (CER), объединив и обобщив имеющиеся клинические исследования и запросив отзывы врачей.
CER на костном цементе показал, что многие хирурги-ортопеды не используют только загруженный антибиотиками цемент или только стандартный цемент; вместо этого они предпочитают выбирать любой вариант, который лучше всего подходит для каждой конкретной операции или пациента.
Другие результаты клинических данных HealthTrust rev
