Расписание протокола ведения аТГСК при рассеянном склерозе

В Календаре вы можете прочитать важную информацию о процессе лечения аТГСК. Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (аТГСК) с высокодозной химиотерапией.

Примечание:

Инъекции Нейпоген (Филграстим) для мобилизации из костного мозга стволовых клеток и сбор собственных стволовых клеток:

• Процедура ТСК при рс, проводимая в Москве фактически является процедурой аТГСК. «А» означает аутолог, что означает, что будет пересадка со стволовыми клетками вашего тела (не от донора, это называется аллогенным).
• Для того, чтобы собрать стволовые клетки, во-первых они должны быть произведены в большом количестве вашим собственным телом. Чтобы достичь этого делают поддерживающие инъекции Филграстим это будут делаться в течение 4 дней для «мобилизации» стволовых клеток.
• Инъекции (Г-КСФ) будут проводиться дважды в день в 23:00 и в 15:00. Препарат называется Нейпоген (Филграстим) с дозой 10 микрограмм на кг массы тела. (Г-КСФ) обозначает гранулоцитарно-колониестимулирующий фактор.
• На самом деле происходит то, что костная ткань открывается так, что чистые и вновь созданные стволовые клетки попадают в кровоток. Этот процесс может вызвать боль в костях. Другими наиболее распространенными побочными эффектами являются головная боль, лихорадка и другие симптомы гриппа.
• После 4 дней инъекций, на следующий день будет проведен диализ крови (через шейный катетер). Таким образом, собственные стволовые клетки организма могут быть собраны из крови и затем заморожены до дня пересадки.
• Для успешной трансплантации стволовых клеток необходимо собрать 2 миллиона стволовых клеток на килограмм веса тела. Их сбор происходит через диализный аппарат обычно занимает от 5 до 6 часов. В случае нехватки стволовых клеток в первый день сбор возобновляется на следующий запланированный день отдыха. Таким образом, ничто не должно смещаться в планировании выше.
• Дополнительное замечание: большинство пациентов бреют на голове волосы до или после размещения в палате. Вырез не должен промокнуть, поэтому мыть волосы с этого момента уже невозможно. Выпадение волос происходит только в период изоляции. Опыт показывает, что с выпадающими короткими волосами удобнее и чище, чем с большими прядями волос в вашей комнате.

Химиотерапия:

• После успешного сбора и хранения стволовых клеток (не миелоабляционная) химическая траектория в течение 4 дней будет проходить путем введения циклофосфамида.
• После сбора стволовых клеток катетер шеи будет удален, и новый будет помещен на плечо, рядом с ключицей. Этот второй «катетер» намного удобнее и имеет 3 трубки в конце. В результате пациенты больше не нуждаются в пункции во время лечения, но можно вводить химиотерапию и другие лекарства, а также проводить ежедневные анализы крови. Это очень практично; меньший риск инфекций и меньшее повреждение кровеносных сосудов.
• На самом деле, химиотерапия является наиболее важным аспектом лечения; «жесткий ресет» иммунной системы для полного устранения активности РС. Белые кровяные клетки химиотерапией доведены до полной нулевой точки (включая «дефектные» Т и В клетки, которые вызывают симптомы РС).
• В общей сложности 200 мг циклофосфамида вводят на килограмм массы тела в течение 4 дней. Таким образом, 50 мг / кг / вес в день.
• Во время химиотерапии вводят поддерживающие инфузии и лекарства, такие как противовирусные, антибактериальные, противогрибковые и очень хорошие лекарства от тошноты. Пациентов редко рвут в этом учреждении
• Наиболее распространенными побочными эффектами являются: лихорадка, тошнота, рвота, диарея, запор, выпадение волос, слизистая оболочка ротоглотки (воспаление слизистой оболочки рта), панцитопения (ненормально низкий уровень клеток крови), геморрагический цистит (боль в животе и частые и болезненные мочеиспускание).

Трансплантация стволовых клеток:

• После сброса иммунной системы с помощью химиотерапии и выходного дня ранее собранные стволовые клетки будут пересажены обратно в организм. Этот день отмечен как «День ноль».
• Эти чистые «детские стволовые клетки» помогут организму восстановить максимально возможную и новую иммунную систему. Иммунная система того периода, когда в организме еще не было активности РС. Может случиться, что введение этих стволовых клеток восстановит некоторые (еще не навсегда) утраченные функции. Однако такое улучшение физического функционирования должно рассматриваться как «бонус» и, конечно не является гарантией. Стволовые клетки могут обеспечить поддержку во время восстановления, но организм должен делать это сам. 
• Наиболее распространенными побочными эффектами являются: тошнота, кашель, одышка, рвота, приливы, лихорадка, озноб, высокое или низкое кровяное давление.

Период изоляции:

• После пересадки показатели крови резко упадут, и в определенный момент пациент войдет в «нейтропеническую фазу», в которой лейкоциты опасно низки или полностью отсутствуют. С этого момента у организма больше нет иммунной системы. Период изоляции будет необходим до тех пор, пока количество лейкоцитов не превысит 1.
• Изоляция длится в среднем от 9 до 10 дней и начинается примерно на D + 1 / D + 3 и длится примерно на D + 8 / D + 12.
• Во время изоляции пациенту больше не разрешается выходить из комнаты, а дверь остается закрытой. Чемодан и собственная одежда сняты (поэтому не забудьте оставить в шкафу носки и нижнее белье). Медицинский персонал ежедневно убирает в комнате, меняет постельное белье и приносит стерильный комплект одежды (костюм для дзюдо). Чистить зубы и принимать душ запрещено. Вместо этого вы получаете жидкость для полоскания рта и 2 разные бутылки алкоголя, чтобы сделать организм стерильным каждый день.
• Будет подана нейтропеническая диета. 4 приема пищи в день и точно настроены на высокое потребление питательных веществ и витаминов. Горячую пищу всегда следует разогревать в микроволновой печи в течение 10-20 секунд перед употреблением (дополнительное уничтожение бактерий).
• В каждом номере есть холодильник, микроволновая печь и чайник, так что вы можете наслаждаться своими продуктами.
• В течение периода изоляции будут предоставляться поддерживающие инфузии, а также ежедневная инъекция G-CSF (в 3 часа ночи), чтобы поддержать выработку стволовых клеток и ускорить восстановление нейтропенической фазы.
• Как только показатели крови в достаточной степени нормализуются (количество лейкоцитов выше 1) и больше не возникает вопроса о нейтропении, период изоляции отменяется и дверь можно снова открыть. С этого момента применяется «режим маски», при котором пациенту разрешается выходить из комнаты только с маской, то есть в социальную комнату.
• В зависимости от выздоровления и показателей крови, инфузия ритуксимаба будет проходить между 10 и 12 днями. Врач называет это «пополнением», дополнительным «очистительным действием» для удаления любых оставшихся «плохих» В-клеток, так что они не могут дать указание Т-клеткам снова вызывать симптомы РС.
• Дата выписки — между 12 и 15 днями. Поскольку это не может быть предсказано заранее, пациенты обычно продолжают выздоравливать, по крайней мере, до D + 15 в больнице, а затем возвращаются домой. В случае непредвиденных осложнений где-то во время процесса, безусловно, целесообразно планировать дату отъезда не ранее, чем через месяц после даты начала. Короче говоря, если дата начала, например, 5-го числа месяца, целесообразно также забронировать обратный рейс 5-го числа следующего календарного месяца.

Инфузия ритуксимаба (и дополнительные примечания в отношении АТГ и окрелизумаба):

• В России протокол аТГСК завершается 1 инфузией ритуксимаба, приблизительно с 10 дня или позже, в зависимости от состояния здоровья.
• Поскольку ритуксимаб устраняет самые последние «поврежденные» B-клетки (если они еще существуют), эта инфузия используется для повышения эффективности протокола аТГСК.
• Ритуксимаб в настоящее время является стандартной частью протоколов аТГСК в России и Мексике. В других странах вместо этого лекарства используется более старый препарат rATG, основанный на первоначальном протоколе доктора Берта в Чикаго.
• Россия и Мексика сознательно выбрали ритуксимаб, потому что толерантность во много раз лучше, чем лечение ATG. Ритуксимаб менее стрессовый для организма, а период восстановления более комфортный. Кроме того, РТГ имеет высокий риск серьезных кожных инфекций, среди прочего, что нежелательно у выздоравливающих пациентов с низким иммунитетом.
• Естественно, доктор Берт не изменит свой метод лечения, поскольку он является частью продолжающегося исследования.
• Новые испытания с ритуксимабом не будут начаты, поскольку срок действия патента на этот препарат истек в 2015 году, поэтому (финансовая) прибыль больше не применяется (для производителя). Однако в настоящее время доступно сопоставимое лекарственное средство, такое как ритуксимаб, а именно Окревус (Окрелизумаб), которое можно использовать в качестве «отдельного» лекарственного средства, в отличие от ATG, для которого это невозможно. Ритуксимаб и окрелизумаб специфически связываются с В-клетками. ATG нет.
• В случае очень активной и агрессивной формы РС, когда он снова «просыпается» после лечения аТГСК, можно вводить дополнительную инфузию ритуксимаба в виде так называемого «дозаправки». Если ритуксимаб недоступен в вашей стране, можно использовать и окрелизумаб. Если все пойдет хорошо, в этом не будет необходимости. Рекомендации по этой теме должны быть адаптированы к ситуации конкретного пациента.
• Дополнительное замечание: Окрелизумаб доступен в Нидерландах с начала 2018 года в качестве нового препарата от РС. В отличие от других стран, ритуксимаб никогда не был доступен в Нидерландах. Окрелизумаб стал доступен, но, как и ожидалось, цена во много раз выше, чем ритуксимаб. Для голландской политики Окрелизумаб (и доступность Лемтрада), кажется, оправдание, чтобы предотвратить доступность аТГСК в Нидерландах. Когда вы продолжаете изучать как работает лечение аТГСК, неверно полагать что аТГСК вообще не должен быть доступен в Нидерландах. В основном выбор для этого лечения отнимается у пациента. Ритуксимаб/Окрелизумаб — это ПИТРС, которые замедляют прогрессирование и в этом случае являются лишь частью лечения аТГСК (химиотерапия является наиболее важным элементом). В Нидерландах,

Эволюция протоколов ТСК (тонкий подбор):

Протоколы ТСК развивались на протяжении многих лет и были скорректированы и улучшены на основе глобальных результатов в контексте риска и эффективности. Например в большинстве мест лечение уже не «миелоабляционное», а «не миелоабляционное», что связано с интенсивностью химиотерапии. Немиелоабляционный вариант оказался столь же эффективным, но более терпимым (конечно, в зависимости от типа пациента).

А также часть Ритуксимаб против ATG. Первоначально лечение ТСК имело компонент ATG, но тем временем Россия и Мексика в последние годы перешли на одинаково эффективный ритуксимаб. Важность таких изменений состоит в том, чтобы поддерживать результат эффективности и в то же время делать лечение более безопасным с меньшим количеством побочных эффектов.

Короче говоря, для обоих антител против лимфоцитов могут быть выбраны лекарства, потому что они являются лишь «дополнительным» лекарством для дальнейшего повышения эффективности лечения, но они не являются наиболее важным элементом лечения, а именно химиотерапии. Оба подхода (АТГ или Ритуксимаб), похоже, одинаково хорошо работают с точки зрения клинического исхода аТГСК. Но если все одинаково, возможно было бы удобнее выбрать более безопасное лечение.