Во время пандемии COVID-19 были изучены модифицирующие болезнь методы лечения (ПИТРС), основанные на их способе действия и способности вызывать иммуносупрессию. В целом диметилфумарат вышел очень легко, так как большинство комментаторов называют его иммуномодулятором и является ПИТРС с относительно низким риском, если кто-то заразился COVID-19 на ПИТРС. Последнее основано на предположении, что текфидера не вызывает иммуносупрессию. Я не согласен с последней оценкой, но нам нужны данные. Где данные?
Мне известно, что многие пациенты, получавшие Текфидеру, заразились COVID-19, но исследователи, обладающие этой информацией, очень медленно выпускают свои данные. На самом деле, они сознательно решили публиковать свои данные в важных журналах, а не публиковать их на ранних стадиях в одном из архивов предварительной публикации. Можно было бы истолковать это как то, что они расставляют приоритеты своих академических амбиций над проблемами более широкого сообщества РС во время этого кризиса. Задержка в получении этой информации вам, скорее всего, измеряется месяцами, а не неделями, и вызывает у вас беспокойство. Я лично считаю это недопустимым.
Таким образом, Текфидера является иммуносупрессивной терапией, основанной на пяти тестах, которые я применяю при рассмотрении вопроса о том, является ли препарат иммуносупрессивным.
1. Способ действия: Текфидера ингибирует NF-κB (ядерный фактор каппа B), который является одним из основных факторов транскрипции в контроле воспаления. Нельзя ингибировать NF-κB и не быть иммунодепрессантом.
2. Лимфопения: препараты, которые вызывают значительную лимфопению, как правило, являются иммунодепрессантами. Общее количество лимфоцитов снижается в среднем примерно на 30% при Текфидера, и около 15% субъектов снижают количество лимфоцитов ниже 800 / мм3 и на 5% ниже 500 / мм3. Кроме того, Текфидера оказывает большее воздействие на клетки CD8 +, чем клетки CD4 +, что может объяснить, почему у пациентов, получавших Текфидера, имеется относительно большой сигнал опоясывающего герпеса. Ниже приведен раздел о Zoster от Tecfidera SmPC .
«При использовании Текфидера были зарегистрированы инфекции герпеса зостер. В продолжающемся долгосрочном продолжительном исследовании, в котором 1736 пациентов с РС лечились с помощью Текфидера, примерно 5% испытали одно или несколько случаев опоясывающего герпеса, большинство из которых были легкой или средней степени тяжести. У большинства субъектов, включая тех, кто перенес серьезную инфекцию, вызванную вирусом герпеса, уровень лимфоцитов был выше нижнего предела нормы. Лимфопения 2 и 3 степени преобладает у пациентов с сопутствующей лимфоцитопенией. В постмаркетинговых условиях большинство случаев инфекции опоясывающего герпеса были несерьезными и решались с помощью лечения. Имеются ограниченные данные об ALC у пациентов с опоясывающим герпесом в постмаркетинговых условиях. Однако, когда сообщалось, большинство пациентов испытывали степень 2 (<0,8 × 109 / л до 0,5 × 109 / л) или степень 3 (<0,5 × 109 / л до 0.
3. Оппортунистические инфекции: ясно, что есть небольшой оппортунистический инфекционный сигнал с Текфидера. Это началось с нескольких случаев ПМЛ, и было постоянное количество сообщений о случаях лечения пациентов с Текфидера с различными оппортунистическими инфекциями. Приведенный ниже случай пациента с криптококковым менингитом как условно-патогенной грибковой инфекции. Поэтому, если вы находитесь на Текфидера, не думайте, что вы обязательно защищены от инфекций, вам все равно нужно быть бдительным.
4. Ответы на вакцины. Ответы на вакцины для отзыва антигенов (столбняк) и новых антигенов (менингококк) были разумными у пациентов, получавших Текфидеру, но ответ на пневмококковую вакцину был переменным. Различия в ответе как на столбнячный анатоксин, так и на пневмококковый полисахаридный антиген серотипа 3 были меньше у пациентов с РС на Текфидера по сравнению с пациентами с бета-интерфероном. Важно, что нет данных об эффективности и безопасности живых вакцин у пациентов, принимающих Текфидера. SmPC фактически предостерегает от живых вакцин.
«Живые вакцины могут нести повышенный риск клинической инфекции и не должны назначаться пациентам, получающим лечение Текфидера, если только в исключительных случаях этот потенциальный риск не будет перевешен риском для человека, который не будет делать прививки».
Неспособность иметь живые вакцины может быть проблемой для SARS-CoV-2, поскольку многие из вакцин-кандидатов используют живые вирусные векторы для доставки иммуногена.
5. Вторичные злокачественные новообразования: в настоящее время нет четкого вторичного сигнала злокачественного образования на Текфидера. Однако, основываясь на его способе действия и уровне иммуносупрессии (в среднем относительно умеренной), для появления сигнала могут потребоваться десятилетия (известный-неизвестный). Аналогия – азатиоприновая монотерапия, слабая иммуносупрессивная терапия первой линии, при которой вторичный риск развития рака (лимфома) проявляется только через 10 лет лечения. Поэтому снова будьте бдительны, особенно в отношении рака кожи (плоскоклеточный и базально-клеточный рак) и гематологических злокачественных новообразований, которые, как правило, являются дозорным раком с длительной иммуносупрессией.
Итак, в заключение, совет о том, что Текфидера безопасен, если вы заразитесь COVID-19, мое мнение что основные доказательства скрываются за несколькими эмбарго на публикации. Я думаю что юудет не хорошо если вы на Текфидера, в тот момент когда на рынок поступает живая вирусная вакцина SARS-CoV-2.
Workel et al. Криптококковый менингит у пациента с рассеянным склерозом при лечении диметилфумаратом: история болезни . Mult Scler Relat Disord 2020 29 апреля; 42: 102137.
Введение : Мы представляем случай менингита, вызванного Cryptococcus neoformans var. grubii у 46-летнего не ВИЧ-инфицированного пациента с рассеянным склерозом, получавшего монотерапию диметилфумаратом. Мы не выявили других факторов риска развития криптококкового менингита. Пациент с медленно прогрессирующей головной болью в течение предшествующих недель и острым началом спутанности сознания, тошноты и рвоты. Клиническое обследование выявило прерывистую дезориентацию без очаговых неврологических симптомов. Люмбальная пункция показала давление открытия> 50 см H2O. Диагноз криптококкового менингита был установлен после посева Cryptococcus neoformans var. грубия спинномозговой жидкости.
Заключение : этот случай подчеркивает, что клиницисты должны иметь в виду возможность криптококкового менингита у пациентов, получавших диметилфумарат (Текфидера).
