Профессор неврологии Gavin Giovannoni, Barts & The London.
Я продолжаю удивляться, когда слышу, как старшие неврологи, специализирующиеся на РС, заявляют, что никогда не назначали алемтузумаб и не направляли своих пациентов на ТГСК, и тоже не намерены это делать. Эти же неврологи, похоже, довольны натализумабом и окрелизумабом, поскольку их высокоэффективные препараты №1 идут на лечение ПИТРС. Когда я оспариваю их с исключительными отдаленными исходами для высокоактивного РС, лечившейся на ранней стадии алемтузумабом или ТГСК, я получаю остекленный вид, который, как я теперь узнал, представляет собой когнитивный диссонанс.
«Когнитивный диссонанс относится к ситуации, связанной с противоречивыми взглядами, убеждениями или поведением. Это создает чувство психического дискомфорта, приводящее к изменению одного из взглядов, убеждений или поведения, чтобы уменьшить дискомфорт и восстановить равновесие. Например, когда люди курят (поведение) и знают, что курение вызывает рак (познание), они находятся в состоянии когнитивного диссонанса ».
Совершенно очевидно, что как окрелизумаб, так и натализумаб являются очень эффективными ПИТРС при выключении активности очаговых воспалительных заболеваний при РС; большое количество РС на этих методах лечения является NEDA-2 (без рецидивов и новых Т2-поражений при МРТ). Эти неврологи и более широкое сообщество РС интерпретируют это как РС по типу Уходи, продолжай свою жизнь и будь счастлив.
То, что эти неврологи не говорят своим пациентам на окрелизумаб (окревус) и натализумаб (тизабри), что, несмотря на отсутствие рецидивов или новых повреждений на МРТ, идет ускоренная потеря объема мозга из-за РС продолжается безостановочно. Эти неврологи и их пациенты испытывают чувство ложной безопасности, потому что считают, что РС — это очаговое воспалительное заболевание, тогда как на самом деле истинным рассеянным склерозом является тлеющее заболевание, которое приводит к повреждению серого вещества мозга.
Я много раз обращался к этим темам в этом блоге. Если вы заинтересованы в чтении некоторых из моего заднего каталога постов по этой конкретной теме, вы можете начать с постов ниже или посмотреть недавнюю лекцию, которую я прочитал по этой теме.
Ясно, что не все ПИТРС созданы одинаковыми, когда речь идет о предотвращении повреждения конечных органов и инвалидности. В верхней части таблицы лиги находятся алемтузумаб и ТГСК (потери ~ 0,2-0,25% в год). Оба эти метода лечения являются NIRT (неселективные методы восстановления иммунитета).
Следующим, вероятно, станет Натализумаб с ежегодной потерей объема мозга в районе 0,25–0,30% в год. Далее следует окрелизумаб (анти-CD20) со скоростью потери объема мозга ~ 0,374% в год (см. Последние данные ниже).
Почему натализумаб и окрелизумаб, несмотря на то, что являются очень эффективными противовоспалительными ПИТРС, оказывают лишь умеренное влияние на повреждение серого вещества мозга? Эти и другие наблюдения убедили меня, что РС — это не очаговое воспаление, которое представляет собой реакцию иммунной системы на то, что вызывает РС. Я подозреваю, что что-то происходит в ЦНС пациентов с РС, Это и является настоящим рассеянным склерозом; Я называю эту гипотезу «Полевой Гипотезой».
Эти наблюдения говорят нам о том, что периферические В-клетки являются важной частью иммунного ответа на причину рассеянного склероза, но В-клетки необязательно участвуют в формировании истинной патологии РС, которая вызывает прогрессирующую потерю объема мозга.
Что это значит для хорошо информированного человека с РС? Во-первых, вы и ваш невролог, возможно, не захотите отклонять алемтузумаб и ТГСК в качестве первой линии или, по крайней мере, на ранней стадии лечения. Эти неселективные высокоэффективные IRT отличаются от анти-CD20 терапии тем, что они нацелены как на B, так и на T клетки. Я подозреваю, что мы должны нацеливаться на оба этих типа клеток на ранних стадиях заболевания, чтобы по-настоящему добраться до истинного РС.
Мне известно о привлекательности анти-CD20-терапии и натализумаба в том, что они безопаснее и проще в использовании из-за меньшего количества мониторинга, однако в долгосрочной перспективе это может обойтись дорого. Пожалуйста, помните, что, потеряв мозг, вы не сможете вернуть его обратно. При применении алемтузумаба и ТГСК риск подвергается риску и сбалансирован с потенциальным долгосрочным повышением эффективности, которые являются беспрецедентными. Выбор ПИТРС на ступеньке или на две ступеньки ниже терапевтической лестницы дает вам лучшую краткосрочную безопасность и делает жизнь вашего невролога рассеянным склерозом менее напряженной из-за меньшего контроля и меньших рисков, но с потенциальной долгосрочной стоимостью для вашего головного и спинного мозга.
Вот почему принятие обоснованного решения о том, какой ПИТРС вы выбираете, является очень сложным процессом и подвержен тонким и часто скрытым последствиям когнитивных искажений; когнитивный диссонанс является лишь одним из этих предубеждений. Единственное предубеждение, о котором я очень хорошо знаю, это «Дилемма игрока», будьте осторожны, чтобы ваши убеждения не впали в ложное чувство безопасности; большинство игроков в конечном итоге проигрывают.
В действительности, нам нужно переместить мишень лечения при РС далеко за пределы NEDA-2, чтобы нацелится на потерю объема мозга, черные дыры T1, медленно расширяющиеся поражения (SEL), уровни нейрофиламентов, когнитивные способности, поведение по болезни, Олигоклональные полосы, и т.д. Наша цель лечения должна заключаться в том, чтобы «максимизировать здоровье мозга» на протяжении всей вашей жизни, а не только в течение следующих нескольких лет.
Пока мы не знаем, какое влияние оказывают алемтузумаб и ТГСК на патологию тлеющего РС, но эти агенты должны что-то делать с этими патологиями, основываясь на клинических результатах и результатах МРТ (см. Ниже). Несмотря на этот пробел в данных, я думаю, что у нас достаточно эмпирических данных, подтверждающих, что алемтузумаб и ТГСК оказывают фундаментальное влияние на патологию РС.
Возвращаясь к когнитивному диссонансу. Можно утверждать, что если невролог или центр РС не предлагают алемтузумаб или ТГСК хотя бы некоторым из своих пациентов, то они не предоставляют своим пациентам достаточного выбора. Кроме того, они почти наверняка не примут концепцию тлеющего РС, являющегося настоящей причиной РС.
ИСТОЧНИК
multiple-sclerosis-research.org/2020/07/beyond-the-b-cell-cognitive-dissonance
