В этом информационном бюллетене объясняется, почему людям с РС становится хуже, несмотря на отсутствие явной активности воспалительного заболевания.
В моей клинике РС я должен постоянно работать над повествованием, чтобы объяснить людям с РС (MS), почему им становится хуже, несмотря на отсутствие доказательств активности воспалительного заболевания (NEIDA). Следующее — это повествование, которое я использую, чтобы объяснить то, что я сейчас называю тлеющим рассеянным склерозом.
Обострение заболевания или прогрессирование инвалидности при РС можно объяснить четырьмя заголовками:
1. (молекулярные ножницы и стриппер)
Острое очаговое воспалительное поражение РС действует как молекулярные ножницы и стриппер, разрезая аксоны и удаляя миелин с аксонов или нервных волокон. Эти разрезанные и голые аксоны блокируются от передачи сигналов и приводят к неврологическому дефициту. Неврологический дефицит из-за этого блока проведения электрических сигналов будет варьироваться в зависимости от пораженного пути, например, если поражение затрагивает зрительные нервы, это приведет к потере зрения. Способ предотвратить блокаду проводимости SS — это предотвратить образование новых очагов поражения. Чтобы достичь этого, вам необходимо пройти эффективную противовоспалительную терапию и избавиться от рецидивов и новых образований на МРТ, например, NEIDA.
2. (сбой энергии)
Демиелинизированные аксоны из очагов поражения могут восстанавливать функцию с помощью процесса, называемого аксональной пластичностью или ремиелинизацией. Аксональная пластичность — это процесс, с помощью которого нейрон вставляет новые ионные каналы в демиелинизированные сегменты аксонов, что восстанавливает проводимость. Также может произойти ремиелинизация, но новый миелин никогда не бывает таким толстым и таким эффективным, как старый миелин, и подвержен периодическим сбоям. Эти демиелинизированные и тонко ремиелинизированные участки аксонов чувствительны к температуре и утомлению. Если температура повышается, эти участки блокируются, и если аксоны используются слишком много, например, при выполнении упражнений, у них заканчивается энергия, и они также блокируются. Иногда тип ионного канала, который спонтанно вводится в огонь аксона, может вызывать периодические симптомы, например, иглы, боль, невралгию и мышечные спазмы.
Другой процесс, который помогает выздоровлению, заключается в том, что уцелевшие аксоны образуют отростки, чтобы повторно соединить отключенные пути и создать новые синапсы, которые являются связями между нервными волокнами. Все эти процессы увеличивают потребность аксона в энергии, что делает его уязвимым для последующего отмирания.
В то же время «поражение РС» остается воспаленным, и некоторые химические вещества, образующиеся в процессе воспаления, отравляют митохондрии, которые являются энергетическими фабриками аксонов. Дальнейшее сокращение производства энергии создает дополнительную нагрузку на систему. В результате этих процессов происходит отсроченное отмирание аксонов, которое происходит в течение от месяцев до лет после того, как сформировалось начальное поражение РС. Это замедленное отмирание аксонов объясняет, почему, несмотря на эффективное лечение, предотвращающее образование новых очагов РС, некоторые люди с РС все же замечают медленное ухудшение своего функционирования.
Следующие видео демонстрируют нормальную проводимость в миелинизированном нерве и то, что происходит в демиелинизированном нерве, который подвергся аксональной пластичности, упомянутой выше. На первом видео вы можете увидеть, насколько быстро и эффективно электрические импульсы проходят по нерву. На втором видео демиелинизированного нерва электрический сигнал очень медленно проходит через демиелинизированный сегмент; на каком-то этапе кажется, что сигнал не поступит или не будет заблокирован. Красные теневые линии являются интегратором энергии, необходимой для восстановления нерва в исходное состояние, чтобы он мог передавать другой электрический импульс. Вы можете представить, что это происходит с множеством поражений РС в головном мозге человека с РС, и объясняет, почему человеку с РС требуется столько энергии, чтобы нормально думать и функционировать.
3. SB (медленное прожигание)
Некоторые очаги рассеянного склероза никогда не восстанавливаются и становятся медленно расширяющимися очагами или SEL. SEL имеют ободок из горячей микроглии (врожденных иммунных клеток) по краям и продолжают поглощать миелин и аксоны окружающей ткани, «имеющей нормальный вид». В этих поражениях не остается большого количества острого воспаления, т.е. в этих поражениях очень мало Т- и В-клеток. SEL продолжают расширяться с годами до десятилетий и несут ответственность за медленное накопление ущерба в течение многих лет. SEL можно увидеть на МРТ; они обычно вызывают появление черных дыр на так называемых Т1-взвешенных МРТ-изображениях и имеют темный ободок из железа вокруг себя при просмотре с помощью специальных МР-последовательностей (визуализация восприимчивости). Железный ободок является маркером так называемой «горячей микроглии».
В настоящее время мы не знаем, что заставляет одни очаги рассеянного склероза регрессировать и восстанавливаться, а другие — расширяться и становиться SEL. Что мы действительно знаем, так это то, что наши стандартные противовоспалительные ПИТРС практически не влияют на SEL после того, как они проявились. Важно понимать, что SEL обнаруживаются на протяжении всего РС и даже наблюдаются у людей с радиологически изолированным синдромом (РИС) или бессимптомным РС. Другими словами, так называемая «прогрессирующая патология рассеянного склероза» обнаруживается на очень ранней стадии развития болезни. Мы действительно знаем, что количество и размер SEL увеличиваются с продолжительностью заболевания, т.е. чем больше поражений РС, тем больше SEL будет сформировано. Другое важное наблюдение, которое появилось недавно, заключается в том, что один стратегически расположенный SEL может нанести невероятный ущерб; Например, одиночный SEL в так называемом пирамидном тракте или двигательном пути может вызвать прогрессирующую слабость на одной стороне тела. У меня есть несколько таких пациентов, и меня очень огорчает, когда их слабость не поддается лечению стандартными противовоспалительными методами.
Интересный спор заключается в том, является ли реакция «горячей микроглии» ненормальной, то есть патологической, или возникает в ответ на что-то в окружающей ткани. Я поддерживаю последнее мнение и предполагаю, что в окружающей ткани есть что-то, что активирует микроглию, и они просто делают свою работу и пытаются избавиться от возбудителя. Другие предположили, что эта микроглия отвечает на задний конец или Fc-конец антител и активированные компоненты комплемента в результате реакции этих антител со своей мишенью или неспецифическим образом. Другие гипотезы включают вирусы, например вирус Эпштейна-Барра (EBV) и эндогенные ретровирусы человека (HERV), которые вызывают распространение этих поражений. Чтобы проверить эти две конкурирующие гипотезы, используйте препараты, которые отключают или подавляют микроглию. Если проблема заключается в «горячей микроглии», эти препараты будут работать и останавливать рост SEL. Если микроглия просто выполняет свою «работу», эти агенты вряд ли сработают. Хорошей новостью является то, что в настоящее время проводится несколько испытаний лекарств против микроглии при рассеянном склерозе.
Также важно напомнить вам, что миелиновые остатки поврежденных и демиелинизирующих аксонов подавляют ремиелинизацию, поэтому эти микроглии могут понадобиться для восстановления. Проблема в том, что без возможности отключить аномальные процессы, вызывающие увеличение SEL, попытки стимулировать механизмы восстановления могут оказаться бесполезными.
Еще один фактор, который нельзя игнорировать, — это рецидивирующие инфекции, от которых иногда страдают многие люди с запущенным рассеянным склерозом. Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (ИМП) — самая большая проблема. Вот почему мы так серьезно относимся к ИМП. Каждый раз, когда вы заражаетесь инфекцией, ваша иммунная система вырабатывает цитокины или воспалительные мессенджеры, которые перемещаются в мозг и повышают активность микроглии. Затем горячая микроглия усугубляет ущерб, который РС наносит вашему головному и спинному мозгу. Вот почему многие из вас так плохо переносят инфекции и часто не восстанавливаются до исходного уровня после тяжелой инфекции. Мы можем многое сделать для уменьшения повторяющихся инфекций мочевого пузыря. Например, разумное использование периодической самокатетеризации, употребления большого количества жидкости для промывания мочевого пузыря,
Результатом «медленного прожигание» является то, что нам нужны дополнительные методы лечения, чтобы добавить к ПИТРС, которые останавливают образование новых поражений, в частности хронического расширения или SEL. Эти методы лечения могут включать препараты для очистки ЦНС от продуцирующих антитела В-клеток и плазматических клеток, препараты, которые ингибируют активацию комплемента и / или активацию рецепторов Fc на микроглии, противовирусные препараты, нацеленные на EBV и HERV, и / или препараты, ингибирующие активированную микроглию . Другими словами, есть много терапевтических целей, которые все еще необходимо изучить в качестве дополнительных методов лечения РС.
4. (преждевременное старение)
Большинство из вас знает о влиянии старения на нервную систему. Мозг и спинной мозг никогда не создавались эволюцией так, чтобы длиться дольше 35 лет. Лишь относительно недавно мы как вид увеличили продолжительность своей жизни. По достижении возраста примерно 35 лет происходит постепенная потеря нервных клеток и аксонов. Это объясняет, почему с возрастом вы замечаете эффекты старения; снижение зрения, потеря слуха, нарушение равновесия и, к сожалению, возрастные когнитивные нарушения. Короче говоря, жизнь — это возрастное нейродегенеративное заболевание. Если мы все проживем достаточно долго, у всех разовьются когнитивные нарушения. Что защищает нас от возрастных изменений, так это так называемая резервная способность мозга, то есть размер головного и спинного мозга, и когнитивный резерв, связанный с уровнем образования и обогащением окружающей среды (социальный капитал, обучение взрослых, познавательные упражнения и т. д.). Мы знаем, что рассеянный склероз снижает как мозговой, так и когнитивный резерв, и в результате люди с рассеянным склерозом гораздо раньше испытывают влияние старения. Я называю это преждевременным старением. Мы можем что-нибудь с этим поделать? Да мы можем. Из исследований, проведенных среди населения в целом, мы знаем, что вы можете многое сделать, чтобы максимально увеличить свой мозг и когнитивные резервы. Это называется здоровьем мозга и включает факторы образа жизни, такие как упражнения, диета, сон, отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя. Также важно пройти обследование на наличие сопутствующих заболеваний или других заболеваний и лечить их; к ним относятся курение, гипертония, диабет, ожирение и аномальные липиды. Что касается диеты, то здесь не проводилось никаких исследований, специально предназначенных для лечения рассеянного склероза. Тем не мение, данные исследований на животных и других исследований показывают, что ограниченное количество калорий, прерывистое голодание и кетогенные диеты наиболее перспективны для здоровья мозга. Однако нам нужно больше доказательств их положительного воздействия, прежде чем широко распространять их на пациентах с РС.
Старение также является биологическим процессом, и по мере того, как мы расшифровываем молекулярные программы, вызывающие старение, мы можем разработать методы лечения, которые обращают вспять или замедляют старение. Примером этого является метформин, лекарство для лечения диабета, которое, как недавно было показано, перепрограммирует предшественников олигодендроцитов у старых животных, чтобы они вели себя так, как если бы они были молодыми клетками, и становились более эффективными в ремиелинизации аксонов. Я предполагаю в будущем использовать антивозрастные препараты в качестве дополнительных методов лечения рассеянного склероза.
Многие из вас устанут слышать, как я говорю о здоровье мозга, но если мы хотим добиться максимальных результатов от РС, нам нужно лечить рассеянный склероз, а это означает вести здоровый образ жизни, а мы предлагаем вам программы здоровья и благополучия мозга. Большая проблема состоит в том, чтобы заставить системы здравоохранения финансировать эту инициативу.
Около 10 лет назад, когда я предложил одному из своих менеджеров открыть клинику MS Wellness, он засмеялся. Теперь, когда я ношу шляпу профилактической неврологии, возможно, пришло время вернуться к этой идее. Как вы думаете?
Источник gavingiovannoni.substack.com/p/getting-worse
