Примечание редактора: это вторая статья в отчете, состоящем из трех частей, в котором рассматриваются ответы экспертов на вопрос «Следует ли рекомендовать добавки с витамином D для пациентов с рассеянным склерозом?», Который был обсужден в этом году на Конгрессе Европейского комитета по лечению и лечению. Исследование рассеянного склероза (ECTRIMS) . Здесь мы подробно рассмотрим аргументы в пользу добавки витамина D.
***
Следует ли рекомендовать добавки с витамином D при РС?
«Да», — это ответ Альберто Ашерио , доктора медицинских наук, исследователя и профессора Гарвардской школы общественного здравоохранения имени Чана в Бостоне.
Эллен Моури, доктор медицинских наук, исследователь и профессор неврологии в Университете Джона Хопкинса в Балтиморе, говорит «да», но добавляет «в умеренных дозах».
«Да» к добавкам витамина D
«То, что витамин D важен для здоровья, известно уже несколько сотен лет … поэтому вопрос в том, сколько витамина D нам нужно?» — сказал Ашерио .
В своей презентации « Пациентам с РС следует рекомендовать принимать витамин D для лечения РС », Ашерио выделил два знаковых исследования, в которых исследователи показали, что существует обратная связь между витамином D и риском развития РС.
Объединенные данные из двух крупных исследований, «Исследование здоровья медсестер» (NHS) и «Исследование здоровья медсестер II» (в которых участвовало более 187 000 женщин в то время), были единственными проспективными исследованиями, посвященными изучению связи между приемом витамина D и риском рассеянного склероза. Результаты показали что у женщин с наибольшим общим потреблением витамина D (приблизительно 700 МЕ / день, как из рациона, так и с добавками) вероятность развития РС была на 33% ниже по сравнению с женщинами с более низким потреблением (приблизительно 60 МЕ / день) ,
Ашерио показал, что, в отличие от витамина D, получаемого из рациона (который не имел значительной связи), женщины, которые принимали добавки с витамином D (400 МЕ / день или более), имели на 41% меньший риск развития РС по сравнению с не употребляющими.
В другом ключевом исследовании ученые неоднократно измеряли уровень витамина D в сыворотке у более чем 7 миллионов мужчин и женщин из армии США. Опять же, люди с более высоким уровнем витамина D (измеренным как 25 (ОН) D или 25-гидроксивитамин D) были менее склонны к развитию РС спустя годы, даже после контроля данных по возрасту, полу и расе / этнической принадлежности. Эти результаты также были подтверждены в крупных исследованиях, проведенных в Швеции и Финляндии, отметил Ашерио.
«Это поставило вопрос о том, что происходит с людьми, у которых уже есть РС?», — сказал исследователь.
Рандомизированные контролируемые испытания для решения этого вопроса сталкиваются с «многочисленными препятствиями», которые привели к ограничениям и неопределенности, сказал Ашерио.
«Это потому, что люди с РС из-за своих симптомов могут изменить свое поведение. Люди с более серьезными заболеваниями реже ходят на пляж или подвергаются воздействию ультрафиолетового излучения; они могут изменить свою диету и, в частности, могут принимать добавки витамина D », — отметил он.
Кроме того, пациенты с РС могут изменить лечение, что может привести к исчезновению основных симптомов или к побочным эффектам.
«Итак, как справиться со всем этим? Я думаю, что это серьезная проблема », — сказал Ашерио.
Данные, поддерживающие преимущества дополнения
Ашерио участвовал в обсервационном исследовании, которое он считает одним из лучших доступных доказательств в пользу использования добавок витамина D.
«У нас была уникальная возможность посмотреть на уровень витамина D очень рано в течение болезни, во время первых симптомов демиелинизации», — сказал он.
В этом исследовании сывороточные концентрации 25 [OH] D (которые обычно измеряются в анализе крови) были оценены в течение первых двух лет у людей, у которых был первый неврологический приступ или клинически изолированный синдром (CIS). Затем исследователи посмотрели на то, что происходило при длительном течении заболевания с интервалами в три, пять и 11 лет.
Первые результаты, опубликованные в 2014 году , показали, что в течение первого года в странах СНГ люди с высоким уровнем витамина D «имели заметно более низкий риск новых активных поражений, более низкий уровень EDSS [уровень инвалидности], меньшую потерю объема мозга», — сказал Ашерио. , предполагая, что уровни витамина D также «важны для людей с РС».
По его словам, повышение уровня витамина D в сыворотке от менее чем 50 нмоль / л до 100 нмоль / л (или выше) обеспечивает клинически значимое преимущество.
Но как клиническое испытание может правильно проверить эту гипотезу?
Небольшое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, проведенное в Финляндии, в котором пациенты получали 20 000 МЕ / неделю (около 3000 МЕ / день) перорального витамина D3 в качестве дополнительного лечения интерферона бета-1b (их средний витамин) Концентрация D составляла 50 нмоль / л), показала значительное снижение числа активных поражений головного мозга и тенденций в пользу группы витамина D.
Но статистически значимые ассоциации было трудно получить, отметил Ашерио, потому что исследование было слишком «слабым», учитывая небольшое количество пациентов (около 65 пациентов). Тем не менее, по его мнению, было «явное преимущество с точки зрения величины эффекта», что соответствовало предыдущим исследованиям.
Следует отметить, что 3000 МЕ перорального витамина D3 в день — это «то, что я формально рекомендую, когда люди спрашивают меня, сколько витамина D следует принимать людям с РС», — сказал Ашерио, потому что при таком количестве уровень сыворотки повышается с 50 нмоль / л до минимум 100.
Текущие испытания не обращаются к «ключевому вопросу»
«К сожалению, это [финское] исследование не повторяется», по крайней мере, в тех же условиях — с ежедневной дозой 3000 МЕ, назначаемой на достаточный период времени, — отметил Ашерио. В настоящее время проводятся испытания с использованием «мегадоз» витамина D и «в популяции с гораздо более высоким базовым уровнем витамина D».
Ни в одном из недавних или продолжающихся испытаний не рассматривается ключевой вопрос: «Что нам делать с нашими пациентами, когда половина из них находится ниже 50 нмоль / л» витамина D. «Таким образом, мы остаемся в ситуации, в которой мы необходимо принять решение на основе неполных доказательств, [исходя из] нашего лучшего суждения », — сказал Ашерио.
Что касается безопасности, высокие уровни добавок витамина D могут быть токсичными, но, по словам исследователя, в дозе 3000 МЕ в день «это абсолютно безопасно, нет никаких свидетельств о значительных побочных эффектах и вероятности получения пользы». установил бы его на уровне 80%, если вы не знаете уровень витамина D у вашего пациента, и, вероятно, выше, если вы знаете ».
Да, но в умеренных дозах
В ECTRIMS, Моурьте при условии понимания к плюсам и минусам врутинном использовании витамина D добавка в клинической практике, и объясняет , почему она советует свои пациент принимать его в низких дозах.
Сначала она сосредоточилась на связи между риском РС и витамином D и воздействием ультрафиолета.
Моури подчеркнул данные австралийского исследования 2011 года, показывающего, что «именно измерения ультрафиолетового света, признаки солнечного облучения наиболее актуальны для риска рассеянного склероза, с более сильной связью между более высокими кумулятивными дозами ультрафиолетового света и более низкими вероятностями последующего рассеянного склероза, чем оценки эффекта для уровней витамина D ».
Другим важным фактором, который следует учитывать, является раса, поскольку уровни витамина D «могут не иметь одинакового значения для разных рас», сказал Маури.
В исследовании 2018 года исследователи обнаружили, что уровни витамина D у белых людей были связаны с риском рассеянного склероза — с более высокими уровнями витамина D, связанными с более низкими шансами рассеянного склероза — но такая связь не была истинной у латиноамериканцев или чернокожих.
Напротив, «во всех трех группах воздействие солнца было связано с риском рассеянного склероза — с более высоким уровнем воздействия ультрафиолета в прошлом, связанным с более низким уровнем рассеянного рассеянного склероза», сказал Маури.
Она предположила, что это может быть объяснено дифференциальным метаболизмом витамина D, поскольку генетические данные предполагают, что негры «могут быть более эффективными потребителями витамина D, поэтому, возможно, уровни не столь значимы».
«Или, может быть, это потому, что витамин D является лучшим маркером солнечного облучения у белых людей [у которых на коже меньше пигмента], а риск опосредован другим механизмом», — добавила она.
Согласно Mowry, особенно с середины 2000-х годов, «добавление витамина D стало модным при MS», так как многие «начали экстраполировать данные в клинику MS, где пациенты с MS обычно дополнялись витаминами D. различной степени».
Чтобы пролить больше света на этот вопрос, Моури провел исследование под названием EPIC , в котором группа рецидивирующих пациентов с РС наблюдалась в течение пяти лет, чтобы определить, связан ли статус витамина D с воспалительными поражениями при сканировании МРТ головного мозга.
В начале исследования (2004–2005 гг.) Очень немногие пациенты с РС сообщали о приеме добавок витамина D, тогда как пять лет спустя «было 8,5 выше шансов людей, сообщивших о приеме витамина D». Для Моури это говорит о том, что клиницисты и пациенты «Действительно взял эти исследования риска и интерпретировал их для своей выгоды».
Данные, подтверждающие или опровергающие добавки в MS
Mowry и другая исследовательская группа в Австралии опубликовали исследования, предполагающие, что более высокие уровни витамина D связаны с более низким риском рецидивов как у детей, так и у взрослых, и, что важно, «эта связь была линейной».
Кроме того, пятилетнее последующее исследование EPIC показало обратную связь между уровнями витамина D и результатами МРТ воспаления, причем более высокие уровни вылились в «примерно 15% снижение риска новых поражений T2, [и] около снижение на одну треть риска развития гадолиниевых поражений ».
Небольшое пилотное исследование, в котором тестировались иммунологические эффекты низких и высоких доз добавок витамина D, также показало, что добавка была связана с благоприятными изменениями в структуре иммунных клеток, со снижением количества вырабатывающих IL-17 Т-клеток и памяти. Т-клетки, которые участвуют в воспалении.
Что касается других клинических результатов, «для нашей популяции пациентов с РС также важна долгосрочная нетрудоспособность, и мы знаем, что изменения в объеме мозга, особенно в объеме серого вещества, могут быть прогностическими для последующих клинических изменений в течение длительного периода времени», — Моури сказал.
В исследовании STAyCIS, в котором оценивался эффект аторвастатина (лекарства, снижающего уровень холестерина), в небольшой группе лиц с цис-цином , более высокие уровни витамина D « были связаны со значимым сохранением нормализованного объема серого вещества», добавила она.
В моделях на животных добавка витамина D также была связана с меньшей потерей нервных волокон.
Напротив, данные недавнего исследования на животныхпоказывают, что есть «сладкое пятно» для доз витамина D, так как высокая доза усиливает аутоиммунитет центральной нервной системы. У мышей, получавших стандартную дозу витамина D, были более низкие клинические показатели заболевания, но у мышей, получавших очень высокие дозы (связанные с избыточным уровнем кальция), клинические результаты были хуже.
«В нашем исследовании EPIC… мы также не обнаружили, что уровни витамина D были связаны с изменениями объема мозга в течение 5-летнего исследования, поэтому, возможно, то, что мы видели в группе стран СНГ, имело иные последствия», — сказал Маури.
Аналогичные результаты были получены у пациентов, включенных в исследование SPRINT-MS ( NCT01982942 ), в котором оценивали эффективность ибудиласта для лечения прогрессирующего РС; данные показали, что «уровни витамина D, по-видимому, не связаны с выраженной инвалидностью и визуализацией клинических результатов».
Текущие знания и будущее впереди
Завершенные испытания, в которых тестирование витамина D3 в качестве дополнительного лечения для Rebif (интерферона бета-1a), такого как исследования SOLAR ( NCT01285401 ) и CHOLINE ( NCT01198132 ), не достигли своих основных целей.
«Есть несколько текущих испытаний, но нам еще предстоит дождаться их результатов», — сказал Моури. В то же время «мы все еще остаемся без ответа на вопрос, но как врачи мы все еще вынуждены принимать решение, когда мы говорим с недавно диагностированным пациентом, стоит ли нам пропагандировать прием добавок витамина D, а также какую дозу взять и какую частоту.
«Я откровенно говорю со своими пациентами о пробелах в доказательствах, о том, чего мы не знаем и что мы делаем», — сказал Моури. W отя жду дополнительных доказательств, она сказала, что она стремится «сделать некоторое скромное восполнение людей с низким уровнем витамина D; и вместо того, чтобы давать общий совет относительно определенной дозы для индивидуума, я обычно лечу до целевого уровня витамина D, обычно от 40 до 60 нг / мл ».
По словам Моури, 40–60 нг / мл — это уровни, наиболее поддерживаемые данными наблюдений. «Для моих пациентов это означает, что им обычно требуется от 2000 до 5000 МЕ в день, и, если у них нет изменений в дозировке на вес, я бы просто перепроверил их через три месяца, и если они поразить свою цель, они должны быть хорошими, чтобы идти.
Эта повторная проверка важна, потому что пациенты с РС по-видимому усваивают витамин D не так эффективно, как здоровые люди, подчеркнул Маури.
Что касается безопасности, то невролог сказал, что нет никаких доказательств что более высокие дозы полезны, и их на самом деле можно считать потенциально опасными.
«Мега-дозы витамина D вероятно небезопасны, основываясь на том что мы знаем от населения в целом, и мы не знаем о долгосрочных эффектах», — сказал Маури. «Итак, я обычно не рекомендую очень высокие и прерывистые дозы витамина D, но склоняюсь к более низким дозам ежедневных рекомендаций».
«Я всегда говорю пациентам, если вы собираетесь выбирать между добавками витамина D и хорошим ночным сном, здоровой пищей и физическими упражнениями, возможно сосредоточиться на более полезном образе жизни… но сейчас мы продолжаем рекомендовать скромные дозы добавок витамина D.