Как показывает новый анализ, большая часть накопления инвалидности при рецидивирующем рассеянном склерозе (РС) не связана с явными рецидивами, что ставит под сомнение текущее клиническое различие рецидивирующих и прогрессирующих форм заболевания. «Мы должны отказаться от различия между рецидивирующим и прогрессирующим РС в разных популяциях», — сказал ведущий автор Людвиг Каппос, доктор медицины, Базельский университет (Швейцария). «Заболевание, по-видимому, представляет собой непрерывный процесс прогрессирования инвалидности, который иногда также сопровождается рецидивами».
Анализ был опубликован 8 июня в JAMA Neurology.
Оценка прогрессирования инвалидности
Отмечая, что появляется все больше данных, позволяющих предположить, что пациенты с рецидивирующим РС часто испытывают ухудшение трудоспособности с течением времени — даже когда активность рецидива кажется хорошо контролируемой, — исследователи стремились изучить относительный вклад прогрессирования, независимо от активности рецидива и связанного с рецидивом ухудшения, в общую накапливающуюся инвалидность. у пациентов с рецидивирующим рассеянным склерозом. Для этого они проанализировали данные двух идентичных рандомизированных клинических испытаний ( OPERA I и OPERA II ), проведенных между 2011 и 2015 годами, в которых сравнивали лечение с новой B-клеточной терапией окрелизумабом с интерфероном бета-1a у 1656 пациентов с рецидивирующим РС. .
Подтвержденное накопление нетрудоспособности определялось увеличением 1 или более из 3 показателей (Расширенная шкала статуса инвалидности, ходьба на 25 футов на время или тест на 9 лунок), подтвержденное через 3 или 6 месяцев и классифицировалось как связанное с клинический рецидив или протекающий в отсутствие рецидива.
Результаты показали, что после 96 недель (1,8 года) лечения 12-недельное совокупное подтвержденное накопление инвалидности произошло у 29,6% пациентов, получавших интерферон бета-1a, и у 21,1% пациентов, получавших окрелизумаб; 24-недельное комбинированное подтвержденное накопление нетрудоспособности произошло у 22,7% пациентов, получавших интерферон бета-1а, и у 16,2% пациентов в группе окрелизумаба.
В обеих группах лечения подавляющее большинство событий, способствующих накоплению инвалидности, происходило независимо от активности рецидива. В группе интерферона 78% событий, способствовавших накоплению подтвержденной нетрудоспособности в течение 12 недель и 80,6% событий, способствующих накоплению подтвержденной инвалидности в течение 24 недель, произошли при отсутствии клинических рецидивов, при этом соответствующие показатели в группе окрелизумаба составили 88,0% ( 12 недель) и 89,1% (24 недели).
Лишь у меньшинства пациентов (около 17% в обеих группах) подтвержденное накопление инвалидности сопровождалось клиническими рецидивами. Очень немногие пациенты с подтвержденным накоплением инвалидности (от 4% до 5%) испытали ухудшение инвалидности как связанное, так и независимое от рецидивов. Окрелизумаб был связан со сниженным риском накопления подтвержденной инвалидности, как связанной с рецидивом, так и независимого от рецидива, по сравнению с интерфероном бета-1a.
«Мы обнаружили прогрессирование инвалидности в обеих группах, и действительно удивительным открытием стало то, что, хотя все пациенты были классифицированы как имеющие рецидивирующий ремиттирующий РС, на самом деле большая часть прогрессирования инвалидности произошла без предшествующих рецидивов», — прокомментировал доктор Каппос. Он отметил, что два предыдущих обсервационных исследования показали высокий уровень прогрессирования инвалидности без временной связи с рецидивами у рецидивирующих пациентов, но это первый раз, когда это прогрессирование инвалидности независимо от рецидивов было показано в контролируемых условиях. двух проспективных рандомизированных клинических испытаний в течение 2-летнего периода.
«Хотя мы ожидали увидеть некоторое прогрессирование инвалидности независимо от рецидивов, мы были удивлены, увидев, что прогрессирование инвалидности, имевшее место в обоих исследованиях, почти всегда происходило без временной связи с рецидивами. Это, безусловно, было неожиданным открытием », — сказал доктор Каппос. «Эти наблюдения затрудняют сохранение текущих определений« рецидивирующего ремиттирующего »и« вторично прогрессирующего »РС, [тех], которые предполагают четкое различие, отмеченное наличием или отсутствием рецидивов. Это уже не может быть оправдано », — подчеркнул он.
«Мы не говорим, что рецидивы не способствуют прогрессированию инвалидности. Есть много данных, подтверждающих это. Но я думаю, что мы можем видеть, что лекарственная терапия довольно эффективна для снижения инвалидности из-за рецидивов, но лишь частично эффективна для уменьшения прогрессирования, независимо от рецидивов », — объяснил доктор Каппос.
Доктор Каппос сказал, что несмотря на то, что было много достижений в сокращении рецидивов с помощью лекарственной терапии, теперь необходимо переключить внимание на другой, более продолжительный процесс прогрессирования инвалидности, независимый от рецидивов. «Здесь есть еще много возможностей для улучшения».
«Если непрерывное прогрессирование, не зависящее от рецидивов, уже присутствует на ранних стадиях рассеянного склероза, разумно изучить влияние вмешательства на устойчивое прогрессирование уже на этой ранней стадии», — отметил он. «Это может помочь выявить пациентов на более ранних стадиях, которые лучше реагируют на лечение, направленное на остановку прогрессирования».
Доктор Каппос также призвал к более тонким измерениям инвалидности, чем только EDSS, включая такие измерения, как тест на 9-луночное колышек и 25-футовая прогулка, как они делались в этом анализе. Но могут быть добавлены и другие меры, которые будут характеризовать непрерывную активность и прогрессирование заболевания, такие как лабораторные показатели (например, легкая цепь нейрофиламентов) и усовершенствованные, более тканеспецифичные методы количественной МРТ и цифровые биомаркеры для обнаружения незначительных изменений неврологической функции.
Искусственное различие?
Комментируя исследование, Джеффри Коэн, доктор медицинских наук, директор программы экспериментальной терапии в Центре лечения и исследований рассеянного склероза Меллена в клинике Кливленда, сказал, что он тоже не видит различий между рецидивирующей ремиттирующей и прогрессирующей формами болезни.
«Это исследование подтверждает то, что подозревалось в течение многих лет — что если внимательно и внимательно посмотреть, у многих пациентов с самых ранних стадий наблюдается постепенное ухудшение некоторых аспектов болезни», — сказал доктор Коэн. «И наоборот, некоторые пациенты с прогрессирующим РС имеют наложенные рецидивы или активность поражения при МРТ.
«Таким образом, различие между рецидивирующе-ремиттирующим и прогрессирующим подтипами РС кажется искусственным», — заключил он.
Это исследование спонсировалось F. Hoffmann – La Roche. Доктор Каппос получил исследовательскую поддержку от компании.
