Несмотря на все доказательства обратного — и, возможно, даже здравого смысла — есть некоторые признаки того, что рассеянный склероз (РС) не является в первую очередь аутоиммунным заболеванием, а вместо этого происходит из-за нейродегенеративного процесса, который вызывает воспалительный ответ.
Этот момент был аргументирован Питером Стисом, доктором медицинских наук, профессором неврологии, Университет Калгари, Альберта, Канада, во время дискуссии на 5-м Совместном заседании Консорциума центров рассеянного склероза (CMSC) и Американского комитета по лечению и исследованиям в США. Рассеянный склероз (ACTRIMS).
«РС — это аутоиммунное заболевание, но вопрос в том, является ли РС преимущественно аутоиммунным заболеванием?» сказал доктор Стис.
Он поссорился с Ричардом Рансхоффом, доктором медицины, директором Исследовательского центра нейровоспаления, Кливленд, штат Огайо, который доказывал более «ортодоксальный» взгляд на РС.
Маленькие доказательства
Хотя он признал, что есть «неопровержимые доказательства» того, что РС является иммунологическим расстройством, доктор Стис указал на несколько факторов, которые вызывают сомнения в том, что это заболевание в основном является аутоиммунным. С одной стороны, в самых ранних поражениях, где есть глубокая миелинизация, есть мало признаков какого-либо воспалительного ответа.
Доктор Стис отметил, что противовоспалительное лечение не оказывает большого влияния на прогрессирующую фазу заболевания и что некоторые неавтоиммунные заболевания имеют общие патологические и иммунологические характеристики с РС.
Д-р Стис считает, что аргумент о том, что некоторые пациенты с РС получают пользу от трансплантации костного мозга, рассеянный должен быть аутоиммунным заболеванием, не выдерживает критики. Он отметил, что некоторые «явно генетически опосредованные нейрометаболические расстройства», которые являются «абсолютно не аутоиммунными», также помогают при пересадке костного мозга.
Одним из примеров, которые он использовал, была адренолейкодистрофия (БАС), генетически наследственное заболевание, при котором у пациентов не хватает белка, необходимого для поддержания миелина.
Доктор Стис считает, что РС имеет 2 ключевых фактора: нарушение иммунитета и лежащую в основе цитодегенерацию. «На мой взгляд, основная дегенерация вполне может быть первичной», сказал он.
Он указал, что подавляющее большинство пациентов в исследованиях РС имеют ремиттирующий РС (RRMS). Это исследование, по его словам, мало что научило ученых о прогрессирующей фазе заболевания.
«Несмотря на здравый смысл, несмотря на то, что очевидно, возможно, настоящий РС является первичным прогрессирующим заболеванием, а рецидивирующий РС, который с любопытством представляет подавляющее большинство наших пациентов, на самом деле является реакцией, отвлекающим, если хотите, на первопричину «сказал доктор Стис. «Я не знаю причину этой реакции, но подозреваю, что это связано с тем, что миелин настолько антигенный». Я бы… призвал экспертов повторить в течение следующего десятилетия большую часть того, что мы сделали в исследованиях РС, но сосредоточив внимание на меньшинстве пациентов с первичным прогрессирующим РС. Доктор Питер Стис
Настало время, сказал доктор Стис, переключить внимание на первичный прогрессирующий РС. «Я бы поспорил и призвал экспертов повторить в течение следующего десятилетия большую часть того, что мы сделали в исследованиях РС, но сосредоточив внимание на меньшинстве пациентов с первичным прогрессирующим РС. Какая генетика из этого выйдет? биологии, что за биохимия?
Ключевой вопрос, сказал д-р Стис, заключается не в том, важнее ли нарушение иммунитета или цитодегенерация, а в том, что стоит на первом месте. Невозможно сказать, сколько времени потребуется, чтобы ответить на это, но доктор Стис сказал, что он «беспокоится», что сообщество исследователей РС уже «на 40 лет отстает» от коллег в области болезни Альцгеймера и Паркинсона.
Аргумент
Принимая более приемлемую сторону дискуссии, доктор Рансхофф сказал, что он не исключает возможности основного цитодегенеративного процесса, но он настаивал на том, что бесспорные и растущие данные подтверждают теорию о том, что РС является в первую очередь воспалительным заболеванием. Он обрисовал в общих чертах элементы «последовательной» схемы РС, которая подтверждается генетическими, экологическими, иммунологическими данными и данными о реакции на лечение.
Чтобы проиллюстрировать, как патология РС отличается от патологии аналогичных, но не связанных с иммунной системой расстройств, он сравнил РС с ALD на клеточном уровне. По его словам, концентрации макрофагов ведут себя по-разному в отношении повреждений при двух заболеваниях.
По словам доктора Ранзохоффа, исследования по геномной ассоциации также показывают, что генетические варианты, значимые для РС, связаны с функцией иммунной системы. «Некоторые играют роль и в нейробиологии, но их главная функция находится внутри иммунной системы».
Доктор Рансохофф также указал на «впечатляющий обмен» аллельными вариантами иммунной системы между РС и другими аутоиммунными воспалительными заболеваниями, включая псориаз, ревматоидный артрит, волчанку, болезнь Крона, диабет 1 типа и целиакию.
В отличие от этого, добавил он, гены, несущие дисперсию риска для таких состояний, как аутизм, живут в нервной системе, а не в иммунной системе. И недавно идентифицированный дефект гена был связан с лобной височной деменцией, болезнью Альцгеймера и болезнью Хантингтона, но не РС. «Таким образом, РС, похоже, не отслеживает генетически первичные нейродегенеративные заболевания».
Доктор Рансохофф напомнил аудитории о факторах окружающей среды, связанных с РС, включая воздействие солнца и витамина D, которые снижают риск, и курение, которое увеличивает риск. Но, возможно, «самым впечатляющим» фактором, связанным с РС, является инфекционный мононуклеоз, сказал он. «Кажется, что почти невозможно получить РС, если человек не был заражен вирусом Эпштейна-Барра».
Иммунные модуляторы
Доктор Рансхофф также отметил, что лечение, которое является иммуномодулятором, оказывается эффективным у пациентов с РС. Если РС был вызван вирусом или другим патогеном, «должно произойти резкое ухудшение во время лечения, и мы этого не видим», сказал он.
Кроме того, добавил он, если РС является воспалительным результатом первичной нейродегенерации, «не должно быть долгосрочной пользы от раннего иммунологического лечения», хотя он признал, что «присяжные еще не решены».
Доктор Рансхофф согласился с тем, что патогенез прогрессирующего РС не совсем понятен. Он также сказал, что то, что не совсем понятно в отношении иммунного процесса при рассеянном склерозе, — это то, что Т-клетки говорят макрофагам, чтобы заставить их так избирательно воздействовать на миелин.
И доктор Рансохофф, и его дружелюбный противник обсуждали вопрос о том, почему у некоторых людей рецидивирующая фаза РС «затихает». В этих случаях рентгенографически изолированного синдрома МРТ выявляет признаки поражений, но у пациентов симптомы не проявляются значительно позже, когда у них развивается первичный прогрессирующий РС.
Другой участник дискуссии, Роберт Херндон, доктор медицинских наук, профессор неврологии, Медицинский центр Университета Миссисипи, Джексон, отметил, что за эти годы произошло «резкое» снижение доли пациентов с ремиттирующим заболеванием, которые продолжают вторичной прогрессирующей РС.
«Раньше до того, как мы проходили лечение, можно было ожидать, что примерно через 20 лет у почти 90% пациентов с рецидивирующей ремиссией будет развиваться вторичное прогрессирование, но при длительном наблюдении за пациентами, принимающими копаксон [глатирамер ацетат « Teva Pharmaceuticals» показала, что в настоящее время этот показатель составляет около 49% », — отметил д-р Хердон. «Это очень очевидно в клиниках».
Участники обсуждения не раскрыли соответствующих финансовых отношений.
5-е Совместное совещание Консорциума центров рассеянного склероза (CMSC) и Американского комитета по лечению и исследованиям рассеянного склероза (ACTRIMS). Дебаты. Представлено 1 июня 2013 г.
